Quasi un newyorkese su tre dovrebbe affrontare costi più elevati con un piano sanitario proposto per un unico contribuente e la metà del gruppo più svantaggiato sarebbe a basso o medio reddito, secondo un nuovo rapporto dell'Empire Center .
Il rapporto mette in evidenza i dati poco noti dell'analisi della RAND Corporation del New York Health Act, secondo cui il 31% dei newyorkesi pagherebbe di più per l'assistenza sanitaria con un unico contribuente.
Tra coloro che pagano di più ci sarebbe quasi la metà dei lavoratori poveri - persone al di sotto del 200 percento del livello di povertà - che già si qualificano per una copertura gratuita o quasi gratuita attraverso Medicaid, Child Health Plus e il piano essenziale. Molti beneficiari di questi programmi hanno un lavoro e se pagano anche una piccola quantità di tasse sui salari, vedrebbero una perdita netta.
Per i newyorkesi con un'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro, il rapporto stima i punti di svolta del reddito in corrispondenza dei quali le tasse del singolo contribuente supererebbero i costi attuali dei premi. Per i lavoratori single senza figli, il punto di svolta sarebbe un reddito di circa $ 78.000; al di sopra di tale importo, in genere dovrebbero affrontare costi più elevati rispetto a quelli attuali.
Questi sono tra i risultati in Do No Harm: il caso contro il single payer a New York, un brief di Bill Hammond, direttore della politica sanitaria dell'Empire Center. Il rapporto riassume come funzionerebbe il New York Health Act ed esplora le sue probabili conseguenze per il sistema sanitario, il bilancio statale, l'economia in generale e i cittadini comuni.
Dai un'occhiata al rapporto completo qui sotto.
SINTESI
La legislatura dello Stato di New York è emersa come forum centrale nel dibattito nazionale sull'assistenza sanitaria a pagamento unico.
La discussione ad Albany si concentra sulla proposta di New York Health Act, che stabilirebbe un piano sanitario globale finanziato dallo stato e finanziato dai contribuenti destinato a sostituire tutte le assicurazioni esistenti, sia pubbliche che private.
Introdotta per la prima volta nel 1992 dal presidente dell'Assemblea per la salute Richard Gottfried, la legislazione è stata approvata dall'Assemblea negli ultimi quattro anni e ha un ampio sostegno nella maggioranza democratica appena insediata al Senato.
La legislazione propone di coprire il 100% delle spese mediche per 20 milioni di newyorkesi, compresi 1,1 milioni che attualmente non sono assicurati, con zero copagamenti o franchigie, nessun limite alla scelta dei fornitori e nessuna necessità di approvazione anticipata delle richieste.
Al posto dei premi assicurativi, che verrebbero eliminati, questo sistema più ampio e generoso sarebbe finanziato attraverso tasse aggiuntive raccolte dal governo statale.
I sostenitori insistono sul fatto che il piano ridurrebbe la spesa complessiva e costerebbe meno dello status quo per tutti tranne che per pochi ricchi, pur fornendo un sacco di soldi per far prosperare il sistema sanitario statale.
Sembra troppo bello per essere vero, perché lo è.
In realtà, i costi ei rischi del contribuente unico sarebbero molto maggiori, ei benefici molto minori, di quanto sostengono i suoi sostenitori. Dilagante e coercitivo anche per gli standard internazionali, il piano controllato dal governo violerebbe un antico principio di trattamento medico: primo, non nuocere.
Considera solo alcune delle ramificazioni:
- Un sistema che copre più persone e si sbarazza dei controlli sui costi esistenti, senza tagliare le tariffe dei fornitori, farebbe inevitabilmente aumentare la spesa sanitaria, non la diminuzione.
- Dati gli esorbitanti aumenti delle tasse richiesti, una frazione significativa dei newyorkesi pagherebbe di più per la copertura di quanto non faccia ora, e molte, se non la maggior parte di queste persone, sarebbero a reddito medio o basso.
- Anche se la spesa complessiva fosse mantenuta stabile, il passaggio a prezzi controllati dallo stato interromperebbe i flussi di entrate per l'intero settore sanitario, che rappresenta quasi un quinto dell'economia, con un effetto destabilizzante su accesso e qualità.
Nel frattempo, il contribuente unico metterebbe molto più potere e denaro nelle mani di un governo statale notoriamente incline alla corruzione e all'inefficienza. L'assistenza sanitaria dominerebbe il tempo e il denaro di Albany, escludendo altre priorità, come l'istruzione e le infrastrutture.
Ironia della sorte, la spinta per il pagamento unico arriva in un momento in cui il tasso non assicurato di New York è sceso al minimo storico del 6%. Molti degli 1,1 milioni che ancora mancano di copertura si qualificherebbero per la copertura gratuita o sovvenzionata nell'ambito dei programmi governativi esistenti.
Ciò significa che la stragrande maggioranza del denaro, degli sforzi e delle interruzioni necessarie per implementare il sistema di pagamento unico sarebbe dedicata a persone che hanno già un'assicurazione e che sarebbero costrette a cambiarla, che lo vogliano o meno.
I legislatori statali che cercano di migliorare il sistema sanitario dovrebbero concentrarsi su soluzioni pratiche e misurate mirate a esigenze chiare, e non sulla costosa e rischiosa chirurgia radicale del singolo pagatore.
SFONDO
Il piano sanitario a pagamento unico in attesa nella legislatura statale, noto come New York Health Act, è stato introdotto per la prima volta dal presidente del comitato sanitario dell'Assemblea Richard Gottfried, D-Manhattan, nel 1992.uno
Nella sua forma attuale,Duestabilirebbe un piano sanitario statale che fornisca una copertura medica globale, inclusi ricoveri ospedalieri, visite mediche, farmaci da prescrizione, test di laboratorio, ecc., a tutti i residenti di New York, indipendentemente dallo stato di immigrazione. A partire da dicembre 2018, il disegno di legge prevedeva lo sviluppo di un piano per aggiungere la copertura dell'assistenza a lungo termine in un secondo momento; Gottfried ha recentemente affermato che intende aggiornare il disegno di legge per includere l'assistenza a lungo termine all'inizio.3
Il piano statale non includerebbe copagamenti, coassicurazione o franchigie. I beneficiari potrebbero cercare assistenza presso fornitori di loro scelta senza la necessità di rinvii o autorizzazioni preventive.
Il piano sostituirebbe tutte le forme assicurative esistenti, compreso il programma federale Medicare per i residenti con più di 65 anni e il programma statale Medicaid per le persone a basso reddito e i disabili. Se le deroghe federali necessarie non sono disponibili, lo stato fornirebbe una copertura completa per integrare i benefici esistenti di Medicare e Medicaid.
Il finanziamento per il nuovo sistema includerebbe ciò che lo stato già spende per Medicaid, Child Health Plus e altri programmi e, se possibile, ciò che il governo federale spende per i beneficiari di Medicaid e Medicare a New York.
Al posto dei premi assicurativi, gli individui e le imprese pagherebbero due nuove tasse, sui redditi da lavoro dipendente e non salariali. La legislazione non specifica fasce o tassi, chiedendo al governatore di proporre quei dettagli come parte del suo prossimo bilancio dopo l'approvazione del disegno di legge. Specifica che entrambe le tasse dovrebbero essere progressivamente graduate, applicando aliquote percentuali più elevate sui redditi più elevati e che il costo dell'imposta sui salari dovrebbe essere diviso, con i datori di lavoro che pagano l'80% e i dipendenti che pagano il 20%.4
Il disegno di legge non fornisce indicazioni dettagliate su quanto verrebbero pagati i fornitori, ma solo che le loro tariffe saranno ragionevoli e ragionevolmente correlate al costo di fornire in modo efficiente il servizio sanitario e assicurare un'offerta adeguata e accessibile del servizio sanitario.
Dice che il pagamento sarebbe inizialmente basato su una tariffa per servizio, ma autorizza lo stato a passare a metodologie di pagamento alternative, come pagamenti globali o capitalizzati destinati a migliorare la qualità, l'efficienza e l'innovazione. Autorizza inoltre i fornitori ad organizzarsi per la negoziazione collettiva delle tariffe con lo Stato.
Ai fornitori sarebbe vietato accettare pagamenti aggiuntivi per il trattamento degli iscritti al piano di New York. Agli assicuratori sarebbe inoltre vietato offrire qualsiasi beneficio coperto dal piano statale, vietando di fatto l'assicurazione privata. I dipendenti delle compagnie assicurative sfollati avrebbero diritto alla riqualificazione e all'inserimento lavorativo finanziati dallo stato.
Il piano sarebbe supervisionato da un consiglio di amministrazione di 28 membri, nominato dal governatore sulla base delle raccomandazioni di vari gruppi di parti interessate e leader legislativi.
Il disegno di legge non specifica quando il piano entrerà in vigore, lasciando che i dettagli del calendario di attuazione siano determinati dall'assessore alla salute.
In un certo senso, la proposta è più ampia rispetto ai piani a pagamento unico in altri paesi. Il sistema canadese, ad esempio, non copre i farmaci da prescrizione e le cure dentistiche, e due terzi dei canadesi acquistano un'assicurazione supplementare per tali spese.5Nel Regno Unito, l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale non è obbligatoria e circa l'11% delle persone sceglie una copertura privata.6
Altri paesi sviluppati con una copertura quasi universale, come la Svizzera, hanno sistemi ibridi e multi-pagatore che combinano piani statali o sovvenzionati con un'assicurazione privata obbligatoria.7
Altrettanto insolita, se non unica, è la promessa del New York Health Act di una copertura globale senza franchigie o ticket, che sono la norma nei sistemi di altri paesi.8
Il New York Health Act ha approvato l'Assemblea guidata dai Democratici nel 1992, il primo anno in cui è stato introdotto, poi di nuovo nel 2015, 2016, 2017 e 2018. Nella votazione più recente, il 14 giugno 2018, l'atto è stato approvato 91- 46.9
Il disegno di legge non è mai arrivato al Senato, che era stato sotto il controllo repubblicano. Tuttavia, ha un ampio sostegno tra i democratici che hanno vinto la maggioranza nelle elezioni del 2018.
STIMA DEI PREZZI TAG
L'attuazione del New York Health Act sarebbe enormemente costosa per il governo statale, ma c'è poco consenso sul suo costo.
Albany manca di un sistema formale per stimare l'impatto fiscale della legislazione proposta, come è di routine al Congresso e in alcune legislature statali. Inoltre, l'atto manca di dettagli cruciali, come le aliquote fiscali, le commissioni dei fornitori e le metodologie di controllo dei costi, il che rende impossibile una previsione precisa.
Nonostante molte incognite, i sostenitori del disegno di legge hanno comunque affermato che il loro piano ridurrebbe drasticamente la spesa sanitaria e risparmierebbe denaro per la stragrande maggioranza dei newyorkesi.
Nel fare queste affermazioni, Gottfried e altri sostenitori si sono principalmente basati sulle stime in un white paper del 2015 di Gerald Friedman, presidente del dipartimento di economia dell'Università del Massachusetts ad Amherst.10
Sostenitore dichiarato del concetto di pagamento unico, Friedman prevedeva che il New York Health Act avrebbe ridotto la spesa sanitaria complessiva dello stato di 45 miliardi di dollari, ovvero del 16%. Ha inoltre stimato che il piano potrebbe essere finanziato con aumenti fiscali combinati di 92 miliardi di dollari.
Ciò rappresenterebbe più del raddoppio del carico fiscale complessivo dello stato. Tuttavia, Friedman ha stimato che il 98% dei newyorkesi risparmierebbe denaro rispetto a quello che ora pagano per i premi assicurativi.
Tuttavia, l'analisi di Friedman si basava su ipotesi dubbie.undiciHa dato per scontato che il governo federale avrebbe concesso tutte le deroghe necessarie, che l'amministrazione Trump ha detto che negherebbe. Assunse inoltre che i funzionari statali avrebbero negoziato con successo forti sconti sui farmaci e che i risparmi amministrativi sarebbero stati maggiori di quelli previsti da altri esperti.
Un'analisi più scettica è stata prodotta da Avik Roy della Foundation for Research on Equal Opportunity.12In un rapporto del maggio 2017, Roy ha predetto che le spese mediche e l'utilizzo sarebbero aumentate vertiginosamente, che i risparmi amministrativi sarebbero stati relativamente piccoli e che le deroghe federali sarebbero state negate. Ha stimato che il piano richiederebbe aumenti fiscali combinati di $ 226 miliardi nel primo anno, quadruplicando all'incirca le entrate fiscali complessive dello stato.
A rientrare tra le stime di questi due rapporti precedenti c'era un'analisi della RAND Corporation, commissionata dalla New York State Health Foundation.13
Gli autori del rapporto RAND prevedevano che la spesa sanitaria complessiva sarebbe rimasta all'incirca la stessa, con un calo del 3% nei primi 10 anni, con il costo di una copertura estesa e di benefici più ricchi che avrebbero compensato all'incirca i risparmi sull'amministrazione.
Il loro prezzo annuale stimato partirebbe da 139 miliardi di dollari in aumenti fiscali combinati, un aumento del 156% rispetto allo status quo.
Come riconosciuto dagli autori, l'analisi RAND si basava su ipotesi altamente incerte, ad esempio dando per scontato che lo stato avrebbe ricevuto deroghe federali.
Poiché le proiezioni di RAND rientrano nel mezzo di una serie di stime e poiché sono considerate apartitiche, costituiscono la base per gran parte dell'analisi che segue, tenendo presente che i costi reali potrebbero essere più elevati.
CHI BENEFICIA, CHI PAGA?
I fautori del New York Health Act sostengono che un piano a pagamento unico garantirebbe una copertura universale e risparmierebbe denaro.
In verità, nessuno dei due risultati è certo o addirittura probabile.
In regime di contribuente unico, i residenti dovrebbero comunque iscriversi formalmente per ricevere i benefici. L'esperienza mostra che molte persone non si iscriveranno, anche quando lo stato offre loro una copertura gratuita o quasi gratuita.
Per la maggior parte degli ultimi cinque anni, lo stato ha incoraggiato attivamente il maggior numero possibile di persone a iscriversi a Medicaid, Child Health Plus o, dal 2016, al piano essenziale. I primi due programmi non addebitano premi e una condivisione dei costi minima e il piano essenziale non costa più di $ 20 al mese. L'iscrizione è disponibile tutto l'anno e lo stato spende milioni per commercializzare i programmi e aiutare le persone a iscriversi.
Eppure l'U.S. Census Bureau stima che 560.000 newyorkesi abbastanza poveri da poter beneficiare di questi programmi non siano assicurati.14È quasi la metà del divario di copertura dello stato.
Alcuni in quel gruppo potrebbero non voler accettare l'assistenza pubblica. Altri potrebbero non vedere la necessità di sbrigare le pratiche burocratiche fino a quando non si ammalano e hanno bisogno di un medico.
Gli immigrati sono un gruppo particolarmente impegnativo. Alcuni sono idonei per la copertura e centinaia di migliaia si sono iscritti a Medicaid o al piano Essential. Ma altri non sono ammissibili a causa del loro status legale, anche secondo le regole relativamente ampie di New York. Altri potrebbero essere restii a condividere i dati personali con il governo, per paura di attirare l'attenzione dei funzionari dell'immigrazione e di essere espulsi.
Un'altra preoccupazione per gli immigrati è la cosiddetta regola della tassa pubblica federale. In base ai cambiamenti contemplati dall'amministrazione Trump, agli immigrati legali che ricevono benefici pubblici in base al reddito, come Medicaid, potrebbe essere successivamente negato lo status di residente permanente.quindici
Molti otterrebbero senza dubbio una copertura con un unico contribuente, ma lo stato continuerebbe ad avere una consistente popolazione non assicurata.
Altrettanto dubbia è l'aspettativa di una spesa nettamente inferiore.
La principale fonte di potenziale risparmio, come citato dai proponenti, è la riduzione delle scartoffie e dell'amministrazione. L'argomento è che un grande piano gestito dallo stato funzionerebbe in modo più efficiente di dozzine di piani privati, ciascuno con il proprio personale, strutture, spese generali e requisiti per le richieste di risarcimento. Ci sarebbero meno stipendi dei dirigenti e zero prese di profitto. I fornitori risparmierebbero anche denaro sul lavoro d'ufficio, perché avrebbero a che fare con un'organizzazione piuttosto che con molte.
Il buco in questa teoria è che gran parte della spesa amministrativa dei piani privati tiene bassi i costi, sia eliminando le frodi, riducendo gli sprechi o incoraggiando la prevenzione. Fungono anche da freno alla spesa le franchigie, i ticket e la coassicurazione, che, nel bene e nel male, inducono le persone a pensarci due volte prima di cercare assistenza e che scomparirebbero con l'unico contribuente.
Lo stato dovrebbe sostituire almeno alcune di queste funzioni del settore privato con i propri requisiti burocratici, se non altro per assicurarsi che i pazienti esistano davvero e ricevano effettivamente il servizio in questione. Gli esperti non sono d'accordo su quale sarebbe il livello ottimale di spesa amministrativa, ma non è zero.
La stima di RAND è che i risparmi sull'amministrazione sarebbero quasi esattamente bilanciati dalla spesa aggiuntiva per coprire i non assicurati e sbarazzarsi della condivisione dei costi, il che significa che il singolo pagatore sarebbe grosso modo una lavata.16
Tale calcolo si basa su ipotesi incerte: la principale tra queste è che lo stato gestirebbe in modo efficiente questo programma massiccio e senza precedenti e che le esenzioni federali di Medicare e Medicaid minimizzerebbero i costi amministrativi necessari.
La visione meno rosea, riflessa negli studi sui piani nazionali per il pagamento unico da parte di gruppi come l'Urban Institute17—è che l'espansione della copertura e la rimozione dei vincoli dell'assicurazione privata comporterebbe una spesa maggiore, non inferiore.
Aumento delle tasse senza precedenti
Secondo qualsiasi stima, il New York Health Act sottoporrebbe i newyorkesi di tutti i redditi a livelli di tassazione senza precedenti.
Il governo statale dovrebbe finanziare tre spese principali: sostituire i piani sanitari privati, coprire i non assicurati ed eliminare la condivisione dei costi. Anche dopo aver preso in considerazione i risparmi in termini di efficienza, RAND ha stimato che il prezzo combinato sarebbe stato di $ 139 miliardi per il 2022 (che prevedeva come il primo anno di attività del piano), che sarebbe un aumento del 156% delle entrate statali totali.18
Per raccogliere i fondi necessari, la normativa prevede due nuove tasse, una sui salari e l'altra sui redditi non salariali come pensioni, prelievi 401(k) e rendimenti degli investimenti. Specifica che entrambi i prelievi dovrebbero essere progressivamente graduati, con aliquote più elevate per redditi più elevati, e che il costo dell'imposta sui salari dovrebbe essere condiviso, con i datori di lavoro che pagano l'80 percento del conto e i dipendenti che contribuiscono per il 20 percento. Il disegno di legge non fornisce scaglioni e tariffe, chiedendo invece al governatore di preparare un piano dettagliato delle entrate come parte della sua prima proposta di bilancio dopo l'approvazione.
Secondo un'ipotetica struttura sviluppata da RAND, le aliquote per entrambi i prelievi a partire dal 2022 andrebbero da appena sopra il 6% per la fascia di reddito più bassa a più del 18% per la fascia più alta, come mostrato nella tabella 1 (sotto). La quota dei dipendenti dell'imposta sui salari equivarrebbe a un aumento del 21% delle imposte sul reddito per i lavoratori meno pagati e del 41% a un aumento dell'aliquota marginale per la fascia più alta.
Per un dipendente che attualmente acquista una copertura familiare (Figura 5), il punto di svolta sarebbe sostanzialmente più alto, a circa $ 218.000 di reddito imponibile.
L'impatto sui beneficiari di Medicare richiede un'analisi diversa, per diversi motivi:
- I premi Medicare sono generalmente più bassi, perché il programma è sovvenzionato dal governo federale. Ciò è particolarmente vero quando i beneficiari optano per Medicare Advantage, che è offerto da assicuratori privati e include reti di fornitori limitati.
- In genere non è previsto alcun contributo del datore di lavoro per il premio (tranne, in alcuni casi, come prestazione pensionistica).
- Con un unico contribuente, i beneficiari in pensione pagherebbero il 100 percento dell'imposta non sui salari, rispetto al 20 percento dell'imposta sui salari.
- Secondo le norme fiscali statali, i pensionati non devono imposte sui benefici della sicurezza sociale e sulle pensioni sponsorizzate dal governo, o sui primi $ 20.000 di pensioni private o prelievi da conti di risparmio in stile 401 (k).
Come mostrato nella Figura 6 (sotto), per un beneficiario che vive a Brooklyn, l'imposta non sui salari (come previsto dalla RAND) supererebbe il costo del premio di un tipico piano Medicare Advantage a circa $ 26.000 di reddito imponibile.27La tassa supererebbe il costo annuo totale stimato del governo federale di Medicare Advantage (incluse le spese vive) a circa $ 48.000 di reddito imponibile. Supererebbe il costo totale della normale copertura Medicare (Parti B e D e un piano supplementare completo) a circa $ 62.000 di reddito imponibile.
Le persone con redditi superiori a questi vari punti critici avrebbero un incentivo finanziario a lasciare lo stato, un incentivo che aumenta con l'aumentare del reddito, il che eroderebbe la base imponibile complessiva. Allo stesso tempo, le persone con un reddito al di sotto di quei punti critici avrebbero un incentivo a trasferirsi nello stato, soprattutto se necessitano di cure costose, che si aggiungerebbero ai costi sanitari.
Naturalmente, i legislatori probabilmente fisserebbero le aliquote e gli scaglioni delle tasse per il singolo contribuente a livelli diversi rispetto a quanto previsto dalla RAND. In effetti, Gottfried ha affermato di ritenere che i residenti a basso reddito dovrebbero essere completamente esentati dall'imposta sui salari, il che allevierebbe l'impatto negativo su quel gruppo. Ciò, tuttavia, comporterebbe aumentare le entrate dai gruppi a reddito medio e alto.
La RAND ha preso in considerazione uno scenario alternativo in cui le persone con un reddito inferiore a $ 27.500 erano esenti dalle tasse del singolo contribuente. La quota della popolazione complessiva che era disposta a pagare di più per la copertura è scesa dal 31% al 20%. Per recuperare le entrate perse, la RAND ha affermato che l'aliquota dell'imposta sui salari per i residenti a reddito medio dovrebbe aumentare di un sesto decimo di punto fino al 12,8 percento e l'aliquota per i residenti con un reddito elevato dovrebbe aumentare di altri 7,3 punti al 25,6 percento.28
Va sottolineato che le tasse del singolo contribuente dovrebbero probabilmente aumentare nel tempo, perché i costi medici hanno un modello a lungo termine di crescita più rapida dell'economia nel suo complesso. RAND presumeva che la crescita dei costi sarebbe rallentata con un sistema a contribuente unico, ma prevedeva comunque che l'aliquota massima dell'imposta sui salari sarebbe aumentata dal 18,3% nel 2022 (prevista come primo anno di attività del piano) al 20% entro il 2032.
FORNITORE TURMOIL
Sebbene il New York Health Act offra pochi dettagli su come i fornitori sarebbero rimborsati, è certo che ci saranno interruzioni significative.
I fornitori sono attualmente pagati un mix di tariffe da diversi piani sanitari. I piani sponsorizzati dal governo come Medicaid e Medicare generalmente pagano meno e i piani sanitari privati generalmente pagano di più. Alcuni fornitori sono in grado di richiedere tariffe private più elevate di altri, sia a causa della domanda dei consumatori che della leva del mercato. Alcuni fornitori trattano anche una quota maggiore di pazienti assicurati privatamente rispetto ad altri e, di conseguenza, ottengono risultati migliori dal punto di vista finanziario.
Per sua natura, un sistema di pagamento unico metterebbe tutti i fornitori su un piano di parità, il che ridistribuirebbe in modo significativo le entrate, creando un mix di vincitori e perdenti. L'industria sperimenterebbe questa interruzione anche se, come previsto dalla RAND, il finanziamento complessivo per i fornitori fosse mantenuto a livelli di status quo.
Una recente analisi dell'Empire Center e del Manhattan Institute29ha misurato l'impatto su un gruppo principale di fornitori, gli ospedali, in due scenari: un sistema Medicare for All in cui gli ospedali sono pagati a livello di Medicare per tutti i pazienti e un sistema neutrale rispetto alla spesa in cui le tariffe Medicare sono aumentate su tutta la linea per mantenere finanziamento ospedaliero combinato ai livelli attuali.
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Nell'ambito dello scenario Medicare for All, i ricavi combinati degli ospedali diminuirebbero di circa il 17%, o 10 miliardi di dollari, e tre istituti su quattro perderebbero denaro.
Nello scenario di spesa neutrale, con entrate combinate mantenute costanti, due ospedali su tre guadagnerebbero denaro. Uno su tre ne guadagnerebbe di meno e uno su nove perderebbe il 15% o più delle proprie entrate.
Un tale cambiamento potrebbe, ovviamente, migliorare le condizioni finanziarie e la qualità degli ospedali della rete di sicurezza che servono i quartieri più poveri. Allo stesso tempo, avrebbe un effetto negativo sugli ospedali che perderebbero denaro, un elenco che includerebbe probabilmente molte delle istituzioni più apprezzate dello stato.
Ci si potrebbe aspettare che questa ridistribuzione abbia un effetto destabilizzante non solo sulla qualità, ma anche sull'accesso, poiché le istituzioni che affrontano perdite finanziarie sono costrette a ridimensionarsi anche se la popolazione assicurata cresce. Effetti simili si vedrebbero in tutto il settore. Ad esempio, i medici più ricercati e meglio pagati potrebbero dover affrontare una combinazione di reddito più basso e tasse nettamente più elevate, che potrebbero spingerli a lasciare lo stato.
Sebbene l'onere amministrativo a carico dei fornitori diminuisca, i fornitori non manterrebbero necessariamente per sé i risparmi che ne derivano. L'analisi di RAND presumeva che i loro tassi di rimborso sarebbero stati fissati pari al tasso di pagamento medio ponderato in dollari tra tutti i pagatori in status quo meno un aggiustamento per le riduzioni delle spese amministrative del fornitore (enfasi aggiunta).30
Se i risparmi amministrativi fossero condivisi con i fornitori, il prezzo complessivo del New York Health Act e gli aumenti delle tasse necessari per finanziarlo aumenterebbero di conseguenza.
Un'altra ramificazione per i fornitori sarebbe un forte aumento della domanda, poiché un ulteriore milione di newyorkesi ottiene la copertura e molti altri vengono liberati dalla condivisione dei costi e da altre restrizioni assicurative che potrebbero averli dissuasi dal cercare assistenza in passato.
Questo afflusso estenderebbe la capacità di molti fornitori, in particolare quelli che subirebbero anche una perdita di entrate.
OSTACOLI LEGALI
Il piano onnicomprensivo del singolo pagatore previsto dal New York Health Act sarebbe in contrasto con la legge federale in due modi principali.
In primo luogo, il piano non potrebbe assorbire completamente Medicaid, che è finanziato congiuntamente dai governi statale e federale, o Medicare, che è interamente federale, senza ampie deroghe normative da parte del governo federale, importanti cambiamenti nella legge federale o entrambi.
È dubbio che Washington collabori, almeno a breve termine. L'amministrazione Trump ha chiarito che non ha interesse a sostenere un tale piano a New York o in qualsiasi altro stato,31ed è improbabile che il Congresso – con i repubblicani che controllano il Senato e i democratici alla guida della Camera – possa concordare un contribuente unico a qualsiasi livello.
In alternativa, il piano a pagamento unico di New York potrebbe fungere da copertura integrativa supplementare per Medicaid e Medicare, ad esempio pagando i premi Medicare Parte B per conto dei beneficiari, fornendo una copertura farmacologica al posto della Parte D e coprendo il costo di eventuali franchigie. Questo è ciò che prevede il New York Health Act nel caso in cui le deroghe federali non siano disponibili.
Ciò complicherebbe notevolmente il lavoro di esecuzione del piano. Ad esempio, per continuare a ricevere fondi integrativi federali per Medicaid, lo stato dovrebbe potenzialmente verificare annualmente l'idoneità al reddito di tutti gli iscritti al piano sanitario statale, per determinare chi si qualifica per il finanziamento federale Medicaid. Tuttavia, coloro che si sono rifiutati di collaborare avrebbero comunque diritto, in quanto residenti a New York, a una copertura completa.
Il secondo ostacolo legale riguarda i datori di lavoro più grandi che hanno piani sanitari autoassicurati, in cui l'azienda si assume il rischio finanziario delle spese mediche dei propri dipendenti. Questi piani coprono 4,5 milioni di newyorkesi, o il 56% di quelli con un'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro.32Ai sensi del Federal Employee Retirement Income Security Act, noto come ERISA, agli stati è vietato interferire nel funzionamento dei piani autoassicurati. Un piano a pagamento unico che sostituisce i piani protetti dall'ERISA e sottopone i loro operatori a un'imposta sui salari sarebbe quasi certamente impugnato in tribunale e potrebbe essere ridotto o ribaltato.
Se lo stato fosse obbligato a ritagliarsi piani ERISA, perderebbe una parte importante delle sue entrate e si troverebbe ad affrontare una complessità amministrativa aggiuntiva.
ALLUNGAMENTO ALBANY
In base al New York Health Act, praticamente tutta la spesa sanitaria nello Stato di New York, attualmente circa 290 miliardi di dollari all'anno33—diventerebbe una voce nel bilancio statale.
Il budget di tutti i fondi, compresi gli aiuti federali, passerebbe da 170 miliardi di dollari3. 4a circa 390 miliardi di dollari (Figura 7). E tre su quattro di quei dollari andrebbero a un unico programma: il New York Health Plan. L'aggiunta della copertura per l'assistenza a lungo termine aggiungerebbe circa 20 miliardi di dollari a questi totali.35
Ogni altra priorità di spesa dello Stato – scuole pubbliche, trasporto pubblico, strade e ponti, parchi, tutela ambientale – passerebbe necessariamente in secondo piano.
La burocrazia dello stato si gonfierebbe con un nuovo esercito di amministratori del piano sanitario.
Il settore sanitario, che è già uno dei maggiori spendaccioni dello stato in attività di lobbying e donazioni di campagne, probabilmente verserebbe ancora più denaro ad Albany, creando un ulteriore rischio di corruzione in un Campidoglio notoriamente disfunzionale.
Un aumento di appena il 3% dei costi del piano sanitario, tipico dell'inflazione medica negli ultimi anni, si tradurrebbe in un deficit di 9 miliardi di dollari da chiudere.
I legislatori dovrebbero normalmente affrontare una scelta tra il taglio dei benefici, la riduzione delle tasse per ospedali e medici o un ulteriore aumento delle aliquote fiscali che sarebbero già più del doppio di quelle di qualsiasi altro stato.
Come minimo assoluto, ciò porrebbe le basi per il ritorno delle battaglie annuali sul budget che una volta paralizzavano il governo statale per mesi alla volta.
PEZZI MANCANTI
Anche se capovolge il sistema di finanziamento dell'assistenza sanitaria, il piano proposto per il pagamento unico lascerebbe in gran parte intatto un sistema di consegna difettoso. In effetti, molti sforzi esistenti per affrontare la frammentazione e gli sprechi verrebbero presumibilmente spazzati via.
Per incoraggiare una migliore collaborazione tra i fornitori - e una maggiore enfasi sull'assistenza primaria e sulla prevenzione - i piani sanitari sia del settore pubblico che privato si stanno spostando verso un pagamento basato sul valore, in cui i fornitori ricevono un pagamento annuale fisso per ogni persona assicurata piuttosto che essere separati rimborsato per le procedure e le visite in studio. Alcuni piani sanitari promuovono anche misure preventive, ad esempio avvisando i fornitori quando i pazienti devono sottoporsi a mammografia o vaccino antinfluenzale.
Il New York Health Act annullerebbe di fatto queste iniziative del settore privato (perché i piani sanitari non governativi sarebbero effettivamente vietati) e lascerebbe gli sforzi del settore pubblico nel limbo.
La legislazione richiede che il piano statale in definitiva adotti metodologie di pagamento alternative, come pagamenti globali o capitalizzati a fornitori o organizzazioni sanitarie che promuovono la qualità, l'efficienza, gli investimenti nelle cure primarie e preventive e l'innovazione e l'integrazione nell'organizzazione dell'assistenza sanitaria.
Tuttavia, la maggior parte di tali metodologie dipende dall'assegnazione di ciascun consumatore a un gruppo di fornitori, che dovrebbero condividere le informazioni e coordinare l'assistenza. Molti usano i gatekeeper per assicurarsi che i consumatori non ricevano test, farmaci e procedure inutili o dannose.
Per iniziare, tuttavia, la normativa specifica che il piano sanitario pagherebbe i fornitori in base a una tariffa per il servizio, un sistema che premia il volume piuttosto che la qualità. Specifica inoltre che non vi sarebbe alcuna autorizzazione preventiva delle procedure. Il memorandum di legge, che presumibilmente riflette l'intento degli sponsor, afferma inoltre che non ci sarebbero restrizioni di rete o ostacoli alla cura. Non è chiaro come funzionerebbe il pagamento basato sul valore con questi parametri.
Anche lasciato incerto, se lo stato riuscisse a soppiantare Medicare, sarebbe il destino dei vari programmi di miglioramento della qualità di Medicare, come le sanzioni tariffarie applicate agli ospedali con tassi di riammissione eccessivi. Il New York Health Act si riferisce generalmente all'obiettivo di migliorare la qualità, ma non include misure specifiche per farlo.
LA SFIDA DEL CONTROLLO DEI COSTI
Essendo l'unico pagatore delle spese mediche per conto di 20 milioni di newyorkesi, il governo statale sarebbe in una posizione unica per limitare la crescita dei costi sanitari attraverso il suo potere di determinazione dei prezzi. In ultima analisi, determinerebbe tutte le commissioni del fornitore e otterrebbe un'ulteriore leva nelle negoziazioni con i produttori di farmaci da prescrizione e altre forniture mediche.
Allo stesso tempo, ospedali, medici e altri fornitori avrebbero il potere di negoziare collettivamente i loro tassi di rimborso con i funzionari statali, e questi gruppi hanno tradizionalmente esercitato una notevole influenza ad Albany.
È difficile prevedere come queste forze in conflitto si bilanciano.
La RAND prevede che la crescita della spesa ai sensi del New York Health Act si modererà leggermente, aumentando del 49 percento nei primi 10 anni rispetto al 53 percento sotto lo status quo.36
Tuttavia, il precedente tentativo dello stato di regolare i prezzi nel sistema sanitario solleva segnali di allarme.
Dal 1983 al 1996, le tasse ospedaliere regolamentate dallo stato pagate dalla maggior parte dei piani sanitari privati. Il sistema, la New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), è stato al centro di perenni battaglie nella legislatura, mentre gli ospedali facevano pressioni per ottenere più denaro e datori di lavoro e assicuratori respingevano.37
I funzionari statali davano per scontato che il sistema tenesse sotto controllo i costi fino al 1994, quando uno studio rivelò che la spesa ospedaliera pro capite di New York era la seconda più alta degli Stati Uniti e cresceva più rapidamente della media nazionale.38
Poco dopo quella rivelazione, i legislatori statali hanno deciso di deregolamentare le tariffe ospedaliere nell'Health Care Reform Act del 1996. Da allora, la spesa ospedaliera pro capite di New York, sebbene ancora superiore alla media, si è avvicinata alla norma nazionale.
Un sistema a pagamento unico ripristinerebbe efficacemente la fissazione delle tariffe in stile NYPHRM, non solo per gli ospedali, ma per tutti i fornitori, il che potrebbe facilmente riportare il modello di crescita precedente.
LAVORO ED ECONOMIA
La natura senza precedenti del New York Health Act e i molti dettagli mancanti su come funzionerebbe rendono difficile prevedere con certezza gli effetti economici.
Tuttavia, i grandi aumenti delle tasse richiesti - e il divario a due cifre che aprirebbero tra l'aliquota marginale massima di New York e quelle di altri stati - creerebbero un ovvio rischio di rallentare l'economia e smorzare la creazione di posti di lavoro.
Certi di essere eliminati sarebbero decine di migliaia di posti di lavoro nel settore assicurativo. Ciò sarebbe probabilmente compensato in una certa misura dall'assunzione da parte di fornitori di assistenza sanitaria in risposta alla maggiore domanda.
Rispetto al resto dell'economia, la RAND prevede un aumento netto dell'occupazione di circa il 2%, pari a circa 160.000 posti di lavoro.39Ciò si basava in gran parte su uno spostamento previsto del reddito disponibile dalle famiglie a reddito più elevato a quelle a reddito più basso, che in genere spendono una quota maggiore del loro reddito disponibile in beni di consumo e servizi.
Tuttavia, la RAND ha specificato che le sue previsioni di lavoro non hanno tenuto conto dell'effetto economico dei ricchi residenti in fuga dallo stato a causa delle elevate aliquote fiscali.
L'analisi più pessimistica della Fondazione per la ricerca sulle pari opportunità, che prevedeva costi e aliquote fiscali molto più elevate, prevedeva una perdita netta di 175.000 posti di lavoro.40
CONCLUSIONE
Il New York Health Act è l'equivalente di un trapianto multiorgano, un passo disperato che dovrebbe essere fatto solo quando non ci sono alternative.
Il singolo contribuente eliminerebbe i componenti principali dell'infrastruttura sanitaria esistente - i suoi sistemi per negoziare i prezzi, pagare le richieste, iscrivere i membri, riscuotere i premi, risolvere le controversie, controllare le frodi, migliorare la qualità e altro - e sostituirli con sistemi nuovi e diversi che non sono mai stati provati prima.
Se il paziente sopravvive, sarebbe per sempre dipendente dalla macchina di un governo statale con una storia di disfunzioni.
Il singolo pagatore non solo è ad alto rischio, ma è enormemente costoso, poiché richiede massicci aumenti delle tasse e spese ingenti che eliminerebbero inevitabilmente altre priorità per il governo statale. La stragrande maggioranza della spesa sarebbe dedicata all'imposizione di un piano sanitario alternativo alle persone che hanno già una copertura.
Il tasso non assicurato di New York è sceso a un minimo storico, mettendo lo stato alla portata di una copertura quasi universale. La realizzabilità di tale obiettivo è stata recentemente evidenziata dal piano del sindaco Bill de Blasio per garantire l'accesso all'assistenza sanitaria a tutti i residenti.41Basandosi sugli ampi servizi già forniti dal sistema New York City Health + Hospitals, il piano di de Blasio dovrebbe costare solo $ 100 milioni all'anno.
Invece di contemplare un intervento chirurgico radicale e sperimentale, i legislatori statali dovrebbero concentrarsi su riforme dell'assistenza sanitaria che siano misurate, accessibili e mirate a coloro che hanno bisogno di aiuto.
